Quel est le rôle d’une complémentaire santé ?

Les problèmes de santé engendrent souvent des coûts non remboursés par la Sécurité sociale. Pour pallier ces manques, vous pouvez vous tourner vers une assurance complémentaire santé. Vous vous demandez peut-être en quoi consiste réellement une telle couverture ? Quelles protections offre-t-elle ? Cet article vous permet de mieux comprendre.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

L’assurance complémentaire santé vient compléter les remboursements de base de la Sécurité Sociale. Elle est également connue sous l’acronyme AMC, pour Assurance Maladie Complémentaire. Cependant, elle se différencie de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). En effet, elle couvre les parts de frais médicaux restant à votre charge. Dans certains cas, elle rembourse les soins non pris en compte par la Sécurité Sociale.

Outre la garantie de base, les assurances complémentaires santé enrichissent leur offre avec des services additionnels. Ceux-ci sont destinés à tous leurs adhérents. En effet, ces services sont consultables sur la page dédiée de chaque assureur. Parmi ceux-ci se trouvent les programmes de prévention ou encore une assistance à domicile. 

Par ailleurs, tout individu a la possibilité de souscrire à une complémentaire santé à titre personnel. Il est également possible d’étendre cette couverture à ses ayants droit. Cela permet à ces derniers d’avoir un parcours de soins saint et encourageant.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

De base, l’adhésion à l’Assurance Maladie est la seule exigence légale pour tous les citoyens français. Cela est dû à son statut de droit fondamental et incontestable. Toutefois, la souscription à une complémentaire santé peut se faire à titre individuel pour les particuliers. Elle peut aussi se faire de manière collective pour les salariés des entreprises. 

Dans le cas du secteur privé, les employés doivent nécessairement rejoindre la complémentaire santé de leur entreprise. Cela se fait grâce à un contrat de groupe que l’employeur aura négocié et signé. Ces derniers ont également la possibilité d’étendre cette couverture à leurs proches.

Quant aux indépendants et aux personnes en recherche d’emploi, la souscription auprès des assureurs n’est pas obligatoire. En France, ils ne sont pas tenus par la loi de souscrire à une telle assurance. Cependant, il est vivement conseillé de le faire afin de jouir d’un remboursement plus avantageux. Cela leur permet aussi de bénéficier d’une protection santé plus complète.

Quel est le rôle d’une assurance complémentaire santé ?

Rappelons que l’AMO prend en charge une portion des dépenses de santé de ses affiliés. Celle-ci est basée sur des tarifs conventionnels à savoir :

• 100% du coût des médicaments jugés indispensables et facturés à plusieurs euros, à l’exception de ceux avec une vignette orange ;
• 80 % des dépenses liées à un séjour hospitalier, à l’exception du forfait journalier et des frais annexes ;
• 70 % du tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste agréé en secteur 1 ;
• 60 % pour l’acquisition d’équipements optiques.

Suite à ces remboursements effectués par la Caisse d’Assurance Maladie, l’assurance complémentaire santé couvre les frais restants. Parmi ceux-ci, on a :

• Les dépassements d’honoraires médicaux ;
• Le forfait de 1€ appliqué sur les prestations médicales ;
• La franchise de 0,50€ pour chaque boîte de médicaments retirée ;
• Le ticket modérateur, soit la part des frais non remboursée par l’AMO ;
• Les frais supplémentaires en cas de consultation d’un spécialiste hors parcours de soins coordonnés.

Ainsi, pour chaque acte médical, la Sécurité sociale détermine un taux de remboursement. Celui-ci est appliqué sur une base de calcul prédéfinie. Votre assurance complémentaire santé vient alors en complément pour couvrir partiellement ou intégralement le reste des dépenses.

Quelles sont les protections qu’offre une assurance complémentaire santé ?

Contrairement à la prévoyance, l’assurance complémentaire offre des protections pour votre santé. Celles-ci sont identiques, que ce soit une complémentaire individuelle ou une mutuelle proposée par votre agence ou votre entreprise. Au cœur de ce service, vous trouverez :

• La prise en charge directe via le tiers payant ;
• Une couverture à 100 % des frais d’hospitalisation, garantie minimale ;
• Le remboursement des consultations médicales et des médicaments ;
• Le remboursement des soins dentaires et des frais d’optique.

Pour bénéficier de ces remboursements, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Cela est nécessaire si vous avez choisi une formule basique de couverture. Toutefois, dans le cadre d’une prévoyance adaptée à chaque phase de la vie, les données diffèrent. Certains assurés peuvent être confrontés à des risques pour leur santé, en fonction de leur profession. Cela peut être lié à leur condition physique ou leur âge. 

Dans ce contexte, une possibilité s’offre à vous. Vous devez vous rendre sur votre espace sur le site de votre assureur. Le but est de constater les options de garanties supplémentaires que propose ce dernier. Ces options peuvent inclure le remboursement partiel ou complet des actes médicaux non pris en charge par l’AMO. À cela peut s’ajouter l’accès à des médecines douces ou la mise à disposition de services d’assistance à domicile. Cela renforce le rôle solidaire de ces mutuelles dans le système de santé.